湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网(hóngwǎng)时刻新闻 记者(jìzhě) 谭倩 蒋楠 通讯员 段尚圭 陈琳 罗犇 报道 在湖南省常宁市，家庭医生签约服务正以“服务升级、智慧(zhìhuì)赋能、乡音连心”为特色，不仅解决了群众看病难的(de)问题(wèntí)，更筑牢了基层健康防线。 自2025年(nián)3月全面(quánmiàn)启动家庭医生签约服务提升(tíshēng)专项工程以来，常宁市通过“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点人群履约率达100%，群众满意度持续攀升。 近日，记者走进(zǒujìn)常宁，解码常宁家庭医生签约服务的创新实践。 服务升级，5万份(wànfèn)服务盒筑牢健康基石 6月20日，常宁市南门湖广场十分热闹(rènào)，周边百姓围聚在各个乡镇(xiāngzhèn)、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动有条不紊地进行。 “我今年61岁了，有(yǒu)近30年的高血压病史。”家住培元街道虎溪村的居民吴金梅在现场与社区进行了家庭医生签约，并免费领取了一份“家庭医生签约服务(fúwù)盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药(yào)，还有伤痛贴、风油精、感冒药等日常药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式(liánxìfāngshì)。她表示：“没想到我们普通老百姓也有家庭医生了，以后病情(bìngqíng)有反复的话(dehuà)可以随时联系他们，让(ràng)我觉得很安心。” 6月20日，常宁市(chángníngshì)南门湖广场前，常宁市卫健局组织医护团队进行义诊和家庭医生签约。（摄影/刘东华(dōnghuá)） 家庭医生签约，签的是一份普通协议，为群众提供的是一份健康(jiànkāng)保障。签约重点(zhòngdiǎn)针对高血压、糖尿病、慢阻(mànzǔ)肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者和65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升(tíshēng)吸引力和实效性，常宁市创新推出“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内计划发放5万份(wànfèn)。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队(tuánduì)和居民连心桥的“纽带(niǔdài)”。 “许多群众对家庭医生签约服务并不了解，不清楚我们(wǒmen)能为他们做什么(shénme)，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开群众的‘心扉’，又向群众宣传普及(pǔjí)了健康知识和家庭医生签约服务政策，让群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局(wèijiànjú)相关负责人(fùzérén)说。 在城市另一侧的三角塘镇湖边村村委会前坪(qiánpíng)，义诊和家庭医生签约服务(fúwù)也在同步进行。该镇卫生院负责人周群峰介绍，目前全镇已完成签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并(bìng)按时开展家庭医生随访(suífǎng)服务。 当天(dàngtiān)，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了一名82岁患有高血压、脑梗病史的村民周佰辉(zhōubǎihuī)，2019年，他开始了第一年的家庭医生签约服务，延续至今。2022年6月，周佰辉在(zài)家中突发脑梗，与家庭医生联系后，社区(shèqū)医院(yīyuàn)工作人员迅速对接上级医院，20分钟内救护车便赶到他家中开展急救(jíjiù)，因为有详细病史记录，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边村(cūn)村委会前坪，义诊和家庭医生签约服务也在同步进行(tóngbùjìnxíng)。 医护人员向周佰辉介绍(jièshào)服务盒内药品。 目前，常宁市已组建(zǔjiàn)378支家庭医生签约服务(fúwù)团队(tuánduì)，覆盖全市378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到人”，每支团队由(yóu)1名(míng)带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员及N名乡村医生组成(zǔchéng)，形成“预防-治疗-康复”全链条服务。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供免费体检、个性化用药指导及年度健康评估，重点人群履约率达100%。 2025年5月，全市378个(gè)家庭医生团队(tuánduì)累计服务慢性病患者超2万人次，慢病规范管理率提升至85%。 专家(zhuānjiā)下沉，县级医疗服务送到家门口 在乡镇卫生院和村卫生室医务人员如火如荼(rúhuǒrútú)上门签约服务的同时，常宁市卫健局还“悄然”地将县级医院(yīyuàn)的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为契机，常宁市从人民医院(yīyuàn)、中医医院等二级及以上医院抽调了123名专家加入签约团队，下沉各乡镇参与签约服务(fúwù)，并将专家联系方式公示(gōngshì)，实现市、镇、村三级网格化(wǎnggéhuà)包干管理，方便群众就医转诊。 荫(yīn)田镇中心卫生院正在进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要中医药长期调养，以前经常到市里中医医院(zhōngyīyīyuàn)去咨询问诊(wènzhěn)，现在那里的医生定期就来村里(cūnlǐ)，为我省去了奔波麻烦。”家住(jiāzhù)荫(yīn)田镇的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心卫生院建立了医共体，定期派专家至荫田坐诊、查房、带教(dàijiào)等，今年开展家庭医生签约服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口享受(xiǎngshòu)到县级医疗服务。 在家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动下(xià)，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复回社区(shèqū)”的就医模式正逐渐成型。 智慧赋能，线上线下实现健康数据(shùjù)精准管理 今年5月，在第15个“世界家庭医生日”宣传活动中，常宁市(chángníngshì)卫健局通过“湖南省居民健康卡”微信公众(gōngzhòng)号“家医湘约(yīxiāngyuē)”模块，为市民提供线上签约服务。活动现场，工作人员指导市民完成实名认证、线上签名及(jí)签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前，常宁市家(jiā)庭医生签约(qiānyuē)服务实行“线上+线下”双轨并行制。线上，通过“家医湘约”平台，居民可随时查询签约医生信息、健康档案及服务记录。而线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供面对面(miànduìmiàn)咨询与签约。且签约居民的(de)健康数据实时(shíshí)上传至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人(yīrén)一档、精准管理”。 “现在国家的政策真好，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山镇72岁的朱大爷患有高血压十余年，自签约常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著变化。团队医生不仅为其建立(jiànlì)动态健康档案(dàngàn)，还通过电话随访、用药(yòngyào)指导等(děng)方式，帮助其将(jiāng)血压控制在稳定范围。 塔山瑶族乡75岁的(de)盘大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民医院(yīyuàn)专家远程会诊(huìzhěn)。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就能连上大专家。”这样的远程诊疗已完成70余例，真正兑现了“小病(xiǎobìng)不出乡，大病有通道”的承诺。 截至2025年6月，全市线上签约率达62%，较(jiào)2024年提升25个百分点(bǎifēndiǎn)。 通过“家医湘约”平台(píngtái)，家庭医生累计解答健康咨询超10万次，转诊(zhuǎnzhěn)疑难病例1200余例。 乡音(xiāngyīn)连心，民情大走访破解基层看病难题 在常宁市“最是乡音解乡愁”民情大走访(zǒufǎng)开展时，针对走访中收集到(dào)的问题，家庭医生签约服务团队迅速响应，主动回应群众关切，为偏远地区和行动不便的群众提供上门签约、送药(sòngyào)、体检等一站式服务。特别是在塔山瑶族乡(yáozúxiāng)等偏远山区(shānqū)，家庭医生团队成为了群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病有指导”。 塔山瑶族乡是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区(shānqū)，医疗条件薄弱。家庭医生签约服务启动后，乡卫生院组建“健康扶贫”团队，为贫困户提供上门诊疗、药品代购及医保报销(bàoxiāo)协助。狮元村高位截瘫患者(huànzhě)柏文彪感慨：“雷(léi)医生每月上门给我打针、换药(huànyào)，一年医药费仅3000元，比去医院节省70%！” 除了为贫困户、残疾人等(děng)特殊群体提供(tígōng)免费签约服务，减免挂号费、检查费之外，针对行动不便的居民，家庭医生团队(tuánduì)“主动巡诊”，定期上门服务，且为签约居民提供24小时(xiǎoshí)健康咨询，实现“小病不出村、大病有指导”。 据了解，塔山瑶族乡(yáozúxiāng)家庭医生签约率(lǜ)达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队累计为贫困户减免(jiǎnmiǎn)医疗费用超200万元。 “未来，我们要构建‘15分钟健康服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示(biǎoshì)，下一步，常宁市将力争2025年底签约率(qiānyuēlǜ)突破60%，重点人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展技能竞赛(jìngsài)与(yǔ)考核。依托(yītuō)县级医院临床服务中心，为签约居民提供肿瘤筛查、慢病管理等高端服务。 从南门湖畔的“健康有约”到三角塘镇(zhèn)的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山瑶族乡的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务以“服务升级、智慧(zhìhuì)赋能、乡音连心”为特色(tèsè)，正逐步构建(gòujiàn)起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革(shēnhuàgǎigé)，让更多居民享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。